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GS*HS*15004*15004*251230*1612*1234567891*X*005010X279A1~
ST*270*000005726*005010X279A1~
BHT*0022*13*000005726*2512364*1612~
HL*1**20*1~
NM1*PR*2*HOSPICE PAYER*****PI*1324255~
HL*2*1*21*1~
NM1*1P*2*HOME HEALTH CARES*****XX*1234567891~
HL*3*2*22*0~
NM1*IL*1*THOMPSON*ELEANOR****MI*1EG4-TE5-MK72~
DMG*D8*19400314*M~
DTP*291*RD8*20251230-20260330~
EQ*42~
EQ*30~
SE*14*000005726~
GE*1*5726~
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